Những ngày gần đây, tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn (BVĐK) tiếp nhận một số trường hợp bệnh nhân khi đến khám bệnh Bảo hiểm y tế (BHYT) không có Giấy chuyển tuyến từ cơ sở y tế tuyến huyện hoặc phòng khám tư nhân (đủ điều kiện), dẫn đến việc người bệnh phải quay về xin Giấy chuyển tuyến thì mới được hưởng BHYT hoặc phải tự chi trả chi phí khám bệnh.

untitled.png

Theo Thông tư 40/2015/TT-BYT, các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám, chữa bệnh BHYT khi đến khám tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn bao gồm:

- Người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn.

- Người có thẻ BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tại các phòng khám đa khoa tư nhân có Giấy chuyển tuyến từ các Trung tâm y tế huyện, Phòng khám đa khoa tư nhân đến Bệnh viện Đa khoa tỉnh.

- Trường hợp cấp cứu (Sau giai đoạn cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại BVĐK hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định).

Người bệnh tự đi khám, chữa bệnh tại BVĐK không có Giấy chuyển tuyến từ tuyến huyện và không có chỉ định nhập viện điều trị thì thuộc trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến, khi đó người bệnh phải tự thanh toán chi phí khám bệnh. Đối với trường hợp bệnh nhân đến khám ngoài giờ hành chính, vào khoa Cấp cứu, nếu người bệnh được xử trí ổn định và không có chỉ định nhập viện điều trị thì không được tính là trường hợp cấp cứu và sẽ phải tự thanh toán chi phí khám, chữa bệnh. Nếu người bệnh vào khám tại khoa Cấp cứu và có chỉ định nhập viện điều trị thì được tính là trường hợp cấp cứu và được BHYT thanh toán chi phí theo quy định.

Ví dụ 1: Bà A có thẻ BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại Trung tâm y tế (TTYT) huyện Bắc Sơn. Khi bà A đi khám tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lạng Sơn:

- Trường hợp 1: Bà A không có Giấy chuyển tuyến từ TTYT huyện Bắc Sơn thì sẽ phải tự chi trả chi phí khám tại Bệnh viện tỉnh. Nếu bà A có chỉ định nhập viện điều trị nội trú, bà A mới được BHYT thanh toán 100% chi phí khám và điều trị nội trú theo mức hưởng ghi trên thẻ BHYT.

- Trường hợp 2: Bà A có Giấy chuyển tuyến từ TTYT huyện Bắc Sơn thì sẽ được hưởng 100% chi phí khám (ngay từ ban đầu) theo mức hưởng ghi trên thẻ BHYT. Khi nhập viện điều trị nội trú, bà A được BHYT chi trả 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng ghi trên thẻ BHYT.

Ví dụ 2: Anh B có BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại Phòng khám Đa khoa Trường Sinh, anh B bị tai nạn và được đưa đến khám tại Bệnh viện tỉnh (Ngoài giờ hành chính):

Trường hợp 1: Anh B vào khám tại Khoa Cấp cứu Bệnh viện tỉnh, vết thương nhẹ, được xử trí ổn định và được xuất viện ngay thì sẽ không được BHYT thanh toán chi phí.

Trường hợp 2: Anh B vào khám tại khoa Cấp cứu Bệnh viện tỉnh và được bác sĩ chỉ định nhập viện điều trị nội trú thì sẽ được BHYT thanh toán theo quy định.

Như vậy, người bệnh khi tự đi khám, chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến tỉnh mà không có Giấy chuyển tuyến từ tuyến huyện (Trung tâm Y tế các huyện, thành phố) hoặc các Phòng khám Đa khoa tư nhân trên địa bàn thì sẽ không được BHYT thanh toán chi phí khám và chỉ được BHYT thanh toán chi phí khi bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú. Do đó, người dân khi đi khám cần có Giấy chuyển tuyến từ nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT để được thanh toán chi phí khám theo Bảo hiểm.