(ÁP DỤNG CHO CÁC BỆNH VIỆN TỰ
KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ)
Bệnh
viện: BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH LẠNG SƠN
Địa chỉ chi tiết: Thôn Đại Sơn, Xã hợp Thành, Huyện Cao Lộc, tỉnh Lạng Sơn, xã Hợp Thành, huyện Cao Lộc, Lạng Sơn
Số giấy phép hoạt động:127/SYT-GPHĐ Ngày cấp: 28/6/2012
Tuyến trực thuộc: 2.Tỉnh/Thành phố
Cơ quan chủ quản: SỞ Y TẾ TỈNH LẠNG SƠN
Hạng bệnh viện: Hạng I
Loại bệnh viện: Đa khoa
1. TỔNG SỐ CÁC TIÊU CHÍ ĐƯỢC ÁP DỤNG ĐÁNH GIÁ: 83/83 TIÊU CHÍ
2. TỶ LỆ TIÊU CHÍ ÁP DỤNG SO VỚI 83 TIÊU CHÍ: 100%
3. TỔNG SỐ ĐIỂM CỦA CÁC TIÊU CHÍ ÁP DỤNG: 311 (Có hệ số: 336)
4. ĐIỂM TRUNG BÌNH CHUNG CỦA CÁC TIÊU CHÍ: 3.73
(Tiêu chí C3 và C5 có hệ số 2)
KẾT
QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC |
Mức
1 |
Mức
2 |
Mức
3 |
Mức
4 |
Mức
5 |
Tổng
số tiêu chí |
5.
SỐ LƯỢNG TIÊU CHÍ ĐẠT: |
2 |
2 |
18 |
54 |
7 |
83 |
6.
% TIÊU CHÍ ĐẠT: |
2.41 |
2.41 |
21.69 |
65.06 |
8.43 |
83 |
Ngày 22 tháng 7 năm 2022
NGƯỜI ĐIỀN THÔNG TIN Nguyễn Ngọc Tám |
GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN Trương Quý Trường |
Mã số |
Chỉ tiêu |
Bệnh viện tự đánh giá 6 THÁNG NĂM 2022 |
Đoàn KT đánh giá 6 THÁNG NĂM 2022 |
Chi tiết |
A |
PHẦN
A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19) |
|||
A1 |
A1.
Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh (6) |
|||
A1.1 |
Người
bệnh được chỉ dẫn rõ ràng, đón tiếp và hướng dẫn cụ thể |
4 |
0 |
|
A1.2 |
Người
bệnh được chờ đợi trong phòng đầy đủ tiện nghi và được vận chuyển phù hợp với
tình trạng bệnh tật |
4 |
0 |
|
A1.3 |
Bệnh
viện tiến hành cải tiến quy trình khám bệnh, đáp ứng sự hài lòng người bệnh |
3 |
0 |
|
A1.4 |
Bệnh
viện bảo đảm các điều kiện cấp cứu người bệnh kịp thời |
4 |
0 |
|
A1.5 |
Người
bệnh được làm các thủ tục, khám bệnh, thanh toán... theo đúng thứ tự bảo đảm
tính công bằng và mức ưu tiên |
4 |
0 |
|
A1.6 |
Người
bệnh được hướng dẫn và bố trí làm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò
chức năng theo trình tự thuận tiện |
3 |
0 |
|
A2 |
A2.
Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh (5) |
|||
A2.1 |
Người
bệnh điều trị nội trú được nằm một người một giường |
4 |
0 |
|
A2.2 |
Người
bệnh được sử dụng buồng vệ sinh sạch sẽ và đầy đủ các phương tiện |
3 |
0 |
|
A2.3 |
Người
bệnh được cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sạch sẽ, chất lượng tốt |
5 |
0 |
|
A2.4 |
Người
bệnh được hưởng các tiện nghi bảo đảm sức khỏe, nâng cao thể trạng và tâm lý |
3 |
0 |
|
A2.5 |
Người
khuyết tật được tiếp cận với các khoa/phòng, phương tiện và dịch vụ khám,
chữa bệnh trong bệnh viện |
4 |
0 |
|
A3 |
A3.
Môi trường chăm sóc người bệnh (2) |
|||
A3.1 |
Người
bệnh được điều trị trong môi trường, cảnh quan xanh, sạch, đẹp |
5 |
0 |
|
A3.2 |
Người
bệnh được khám và điều trị trong khoa/phòng gọn gàng, ngăn nắp |
4 |
0 |
|
A4 |
A4.
Quyền và lợi ích của người bệnh (6) |
|||
A4.1 |
Người
bệnh được cung cấp thông tin và tham gia vào quá trình điều trị |
3 |
0 |
|
A4.2 |
Người
bệnh được tôn trọng quyền riêng tư cá nhân |
4 |
0 |
|
A4.3 |
Người
bệnh được nộp viện phí thuận tiện, công khai, minh bạch, chính xác |
4 |
0 |
|
A4.4 |
Người
bệnh được hưởng lợi từ chủ trương xã hội hóa y tế |
2 |
0 |
|
A4.5 |
Người
bệnh có ý kiến phàn nàn, thắc mắc hoặc khen ngợi được bệnh viện tiếp nhận,
phản hồi, giải quyết kịp thời |
4 |
0 |
|
A4.6 |
Bệnh
viện thực hiện khảo sát, đánh giá sự hài lòng người bệnh và tiến hành các
biện pháp can thiệp |
4 |
0 |
|
B |
PHẦN
B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14) |
|||
B1 |
B1.
Số lượng và cơ cấu nhân lực bệnh viện (3) |
|||
B1.1 |
Xây
dựng kế hoạch phát triển nhân lực bệnh viện |
3 |
0 |
|
B1.2 |
Bảo
đảm và duy trì ổn định số lượng nhân lực bệnh viện |
3 |
0 |
|
B1.3 |
Bảo
đảm cơ cấu chức danh nghề nghiệp của nhân lực bệnh viện |
4 |
0 |
|
B2 |
B2.
Chất lượng nguồn nhân lực (3) |
|||
B2.1 |
Nhân
viên y tế được đào tạo và phát triển kỹ năng nghề nghiệp |
4 |
0 |
|
B2.2 |
Nhân
viên y tế được nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức |
4 |
0 |
|
B2.3 |
Bệnh
viện duy trì và phát triển bền vững chất lượng nguồn nhân lực |
4 |
0 |
|
B3 |
B3.
Chế độ đãi ngộ và điều kiện, môi trường làm việc (4) |
|||
B3.1 |
Bảo
đảm chính sách tiền lương, chế độ đãi ngộ của nhân viên y tế |
4 |
0 |
|
B3.2 |
Bảo
đảm điều kiện làm việc, vệ sinh lao động và nâng cao trình độ chuyên môn cho
nhân viên y tế |
4 |
0 |
|
B3.3 |
Sức
khỏe, đời sống tinh thần của nhân viên y tế được quan tâm và cải thiện |
4 |
0 |
|
B3.4 |
Tạo
dựng môi trường làm việc tích cực cho nhân viên y tế |
4 |
0 |
|
B4 |
B4.
Lãnh đạo bệnh viện (4) |
|||
B4.1 |
Xây
dựng kế hoạch, quy hoạch, chiến lược phát triển bệnh viện và công bố công
khai |
4 |
0 |
|
B4.2 |
Triển
khai văn bản của các cấp quản lý |
4 |
0 |
|
B4.3 |
Bảo
đảm chất lượng nguồn nhân lực quản lý bệnh viện |
3 |
0 |
|
B4.4 |
Bồi
dưỡng, phát triển đội ngũ lãnh đạo và quản lý kế cận |
4 |
0 |
|
C |
PHẦN
C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35) |
|||
C1 |
C1.
An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2) |
|||
C1.1 |
Bảo
đảm an ninh, trật tự bệnh viện |
4 |
0 |
|
C1.2 |
Bảo
đảm an toàn điện và phòng chống cháy nổ |
3 |
0 |
|
C2 |
C2.
Quản lý hồ sơ bệnh án (2) |
|||
C2.1 |
Hồ
sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác, khoa học |
4 |
0 |
|
C2.2 |
Hồ
sơ bệnh án được quản lý chặt chẽ, đầy đủ, khoa học |
5 |
0 |
|
C3 |
C3.
Ứng dụng công nghệ thông tin (2) (điểm x2) |
|||
C3.1 |
Quản
lý tốt cơ sở dữ liệu và thông tin y tế |
4 |
0 |
|
C3.2 |
Thực
hiện các giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và hoạt động
chuyên môn |
3 |
0 |
|
C4 |
C4.
Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn (6) |
|||
C4.1 |
Thiết
lập và hoàn thiện hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn |
5 |
0 |
|
C4.2 |
Xây
dựng và hướng dẫn nhân viên y tế thực hiện các quy trình kiểm soát nhiễm
khuẩn trong bệnh viện |
5 |
0 |
|
C4.3 |
Triển
khai chương trình và giám sát tuân thủ rửa tay |
5 |
0 |
|
C4.4 |
Đánh
giá, giám sát và triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện |
4 |
0 |
|
C4.5 |
Chất
thải rắn bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng
quy định |
1 |
0 |
|
C4.6 |
Chất
thải lỏng bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo
đúng quy định |
1 |
0 |
|
C5 |
C5.
Năng lực thực hiện kỹ thuật chuyên môn (5) (điểm x2) |
|||
C5.1 |
Thực
hiện danh mục kỹ thuật theo phân tuyến kỹ thuật |
4 |
0 |
|
C5.2 |
Nghiên
cứu và triển khai áp dụng các kỹ thuật mới, phương pháp mới |
4 |
0 |
|
C5.3 |
Áp
dụng các hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh và triển khai các
biện pháp giám sát chất lượng |
3 |
0 |
|
C5.4 |
Xây
dựng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị |
4 |
0 |
|
C5.5 |
Áp
dụng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đã ban hành và giám sát việc thực
hiện |
3 |
0 |
|
C6 |
C6.
Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh (3) |
|||
C6.1 |
Hệ
thống điều dưỡng trưởng được thiết lập và hoạt động hiệu quả |
4 |
0 |
|
C6.2 |
Người
bệnh được điều dưỡng hướng dẫn, tư vấn điều trị và chăm sóc, giáo dục sức
khỏe phù hợp với bệnh đang được điều trị |
5 |
0 |
|
C6.3 |
Người
bệnh được chăm sóc vệ sinh cá nhân trong quá trình điều trị tại bệnh viện |
4 |
0 |
|
C7 |
C7.
Năng lực thực hiện chăm sóc dinh dưỡng và tiết chế (5) |
|||
C7.1 |
Bệnh
viện thiết lập hệ thống tổ chức để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế
trong bệnh viện |
3 |
0 |
|
C7.2 |
Bệnh
viện bảo đảm cơ sở vật chất để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế
trong bệnh viện |
4 |
0 |
|
C7.3 |
Người
bệnh được đánh giá, theo dõi tình trạng dinh dưỡng trong thời gian nằm viện |
4 |
0 |
|
C7.4 |
Người
bệnh được hướng dẫn, tư vấn chế độ ăn phù hợp với bệnh lý |
4 |
0 |
|
C7.5 |
Người
bệnh được cung cấp chế độ dinh dưỡng phù hợp với bệnh lý trong thời gian nằm
viện |
2 |
0 |
|
C8 |
C8.
Chất lượng xét nghiệm (2) |
|||
C8.1 |
Bảo
đảm năng lực thực hiện các xét nghiệm huyết học, hóa sinh, vi sinh và giải
phẫu bệnh |
4 |
0 |
|
C8.2 |
Bảo
đảm chất lượng các xét nghiệm |
3 |
0 |
|
C9 |
C9.
Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc (6) |
|||
C9.1 |
Bệnh
viện thiết lập hệ thống tổ chức hoạt động dược |
4 |
0 |
|
C9.2 |
Bảo
đảm cơ sở vật chất khoa Dược |
4 |
0 |
|
C9.3 |
Cung
ứng thuốc và vật tư y tế tiêu hao đầy đủ, kịp thời, bảo đảm chất lượng |
4 |
0 |
|
C9.4 |
Sử
dụng thuốc an toàn, hợp lý |
4 |
0 |
|
C9.5 |
Thông
tin thuốc, theo dõi báo cáo phản ứng có hại của thuốc (ADR) kịp thời, đầy đủ
và có chất lượng |
4 |
0 |
|
C9.6 |
Hội
đồng thuốc và điều trị được thiết lập và hoạt động hiệu quả |
4 |
0 |
|
C10 |
C10.
Nghiên cứu khoa học (2) |
|||
C10.1 |
Tích
cực triển khai hoạt động nghiên cứu khoa học |
3 |
0 |
|
C10.2 |
Áp
dụng kết quả nghiên cứu khoa học trong hoạt động bệnh viện và các giải pháp
nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh |
3 |
0 |
|
D |
PHẦN
D. HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11) |
|||
D1 |
D1.
Thiết lập hệ thống và cải tiến chất lượng (3) |
|||
D1.1 |
Thiết
lập hệ thống quản lý chất lượng bệnh viện |
4 |
0 |
|
D1.2 |
Xây
dựng và triển khai kế hoạch, đề án cải tiến chất lượng bệnh viện |
4 |
0 |
|
D1.3 |
Xây
dựng văn hóa chất lượng |
4 |
0 |
|
D2 |
D2.
Phòng ngừa các sự cố khắc phục (5) |
|||
D2.1 |
Phòng
ngừa nguy cơ, diễn biến bất thường xảy ra với người bệnh |
3 |
0 |
|
D2.2 |
Xây
dựng hệ thống báo cáo, phân tích sự cố y khoa và tiến hành các giải
pháp khắc phục |
4 |
0 |
|
D2.3 |
Thực
hiện các biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu các sự cố y khoa |
3 |
0 |
|
D2.4 |
Bảo
đảm xác định chính xác người bệnh khi cung cấp dịch vụ |
4 |
0 |
|
D2.5 |
Phòng
ngừa nguy cơ người bệnh bị trượt ngã |
4 |
0 |
|
D3 |
D3.
Đánh giá, đo lường, hợp tác và cải tiến chất lượng (3) |
|||
D3.1 |
Đánh
giá chính xác thực trạng và công bố công khai chất lượng bệnh viện |
4 |
0 |
|
D3.2 |
Đo
lường và giám sát cải tiến chất lượng bệnh viện |
4 |
0 |
|
D3.3 |
Hợp
tác với cơ quan quản lý trong việc xây dựng công cụ, triển khai, báo cáo hoạt
động quản lý chất lượng bệnh viện |
4 |
0 |
|
E |
PHẦN
E. TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA |
|||
E1 |
E1.
Tiêu chí sản khoa, nhi khoa (áp dụng cho bệnh viện đa khoa có khoa Sản, Nhi
và bệnh viện chuyên khoa Sản, Nhi) (4) |
|||
E1.1 |
Bệnh
viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc sản khoa và sơ sinh |
4 |
0 |
|
E1.2 |
Bệnh
viện thực hiện tốt hoạt động truyền thông sức khỏe sinh sản trước sinh, trong
khi sinh và sau sinh |
4 |
0 |
|
E1.3 |
Bệnh
viện tuyên truyền, tập huấn và thực hành tốt nuôi con bằng sữa mẹ theo hướng
dẫn của Bộ Y tế và UNICEF |
4 |
0 |
|
E2.1 |
Bệnh
viện thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc nhi khoa |
4 |
0 |
KẾT
QUẢ CHUNG CHIA THEO MỨC |
Mức
1 |
Mức
2 |
Mức
3 |
Mức
4 |
Mức
5 |
Điểm
TB |
Số
TC áp dụng |
PHẦN
A. HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19) |
0 |
1 |
5 |
11 |
2 |
3.74 |
19 |
A1.
Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh (6) |
0 |
0 |
2 |
4 |
0 |
3.67 |
6 |
A2.
Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh (5) |
0 |
0 |
2 |
2 |
1 |
3.80 |
5 |
A3.
Môi trường chăm sóc người bệnh (2) |
0 |
0 |
0 |
1 |
1 |
4.50 |
2 |
A4.
Quyền và lợi ích của người bệnh (6) |
0 |
1 |
1 |
4 |
0 |
3.50 |
6 |
PHẦN
B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (14) |
0 |
0 |
3 |
11 |
0 |
3.79 |
14 |
B1.
Số lượng và cơ cấu nhân lực bệnh viện (3) |
0 |
0 |
2 |
1 |
0 |
3.33 |
3 |
B2.
Chất lượng nguồn nhân lực (3) |
0 |
0 |
0 |
3 |
0 |
4.00 |
3 |
B3.
Chế độ đãi ngộ và điều kiện, môi trường làm việc (4) |
0 |
0 |
0 |
4 |
0 |
4.00 |
4 |
B4.
Lãnh đạo bệnh viện (4) |
0 |
0 |
1 |
3 |
0 |
3.75 |
4 |
PHẦN
C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (35) |
2 |
1 |
8 |
19 |
5 |
3.69 |
35 |
C1.
An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2) |
0 |
0 |
1 |
1 |
0 |
3.50 |
2 |
C2.
Quản lý hồ sơ bệnh án (2) |
0 |
0 |
0 |
1 |
1 |
4.50 |
2 |
C3.
Ứng dụng công nghệ thông tin (2) (điểm x2) |
0 |
0 |
1 |
1 |
0 |
3.50 |
2 |
C4.
Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn (6) |
2 |
0 |
0 |
1 |
3 |
3.50 |
6 |
C5.
Năng lực thực hiện kỹ thuật chuyên môn (5) (điểm x2) |
0 |
0 |
2 |
3 |
0 |
3.60 |
5 |
C6.
Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh (3) |
0 |
0 |
0 |
2 |
1 |
4.33 |
3 |
C7.
Năng lực thực hiện chăm sóc dinh dưỡng và tiết chế (5) |
0 |
1 |
1 |
3 |
0 |
3.40 |
5 |
C8.
Chất lượng xét nghiệm (2) |
0 |
0 |
1 |
1 |
0 |
3.50 |
2 |
C9.
Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc (6) |
0 |
0 |
0 |
6 |
0 |
4.00 |
6 |
C10.
Nghiên cứu khoa học (2) |
0 |
0 |
2 |
0 |
0 |
3.00 |
2 |
PHẦN
D. HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (11) |
0 |
0 |
2 |
9 |
0 |
3.82 |
11 |
D1.
Thiết lập hệ thống và cải tiến chất lượng (3) |
0 |
0 |
0 |
3 |
0 |
4.00 |
3 |
D2.
Phòng ngừa các sự cố khắc phục (5) |
0 |
0 |
2 |
3 |
0 |
3.60 |
5 |
D3.
Đánh giá, đo lường, hợp tác và cải tiến chất lượng (3) |
0 |
0 |
0 |
3 |
0 |
4.00 |
3 |
PHẦN
E. TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA |
0 |
0 |
0 |
4 |
0 |
4.00 |
4 |
E1.
Tiêu chí sản khoa, nhi khoa (áp dụng cho bệnh viện đa khoa có khoa Sản, Nhi
và bệnh viện chuyên khoa Sản, Nhi) (4) |
0 |
0 |
0 |
3 |
0 |
4.00 |
3 |
V. TỰ ĐÁNH GIÁ VỀ
CÁC ƯU ĐIỂM CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN
|
VI. TỰ ĐÁNH GIÁ
VỀ CÁC NHƯỢC ĐIỂM, VẤN ĐỀ TỒN TẠI
|
VII. XÁC ĐỊNH CÁC
VẤN ĐỀ ƯU TIÊN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG
|
VIII. GIẢI PHÁP,
LỘ TRÌNH, THỜI GIAN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG
|
IX. KẾT LUẬN, CAM
KẾT CỦA BỆNH VIỆN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG
|
Ngày 22 tháng 7 năm 2022
NGƯỜI ĐIỀN THÔNG TIN Nguyễn Ngọc Tám |
GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN Trương Quý Trường |